• Співвідношення касових видатків
  • Співвідношення фактичних витрат


  • Дата конвертації04.07.2017
    Розмір117.14 Kb.
    Типдипломна робота

    Скачати 117.14 Kb.

    Удосконалення організаційно-правового забезпечення діяльності медичного закладу

    , 6

    3,6

    897,1

    3,6

    Збільшення вартості основних засобів

    359,0

    1,4

    4,1

    м'який інвентар

    297,9

    4,1

    Інші витратні матер.

    61,1

    Збільшення вартості матеріальних запасів

    4663,1

    18,6

    3712,9

    15,1

    Медикаменти

    4663,1

    18,5

    3668,1

    14,9

    Інші витратні матеріали

    44,8

    ВСЬОГО ВИТРАТ:

    25139,3

    100,0

    24627,6

    100,0

    Дані табл. 2.2. показують, який питома вага займає кожний витрата в загальних витратах. Найбільшу питому вагу в загальних фактичних витратах займає оплата праці з нарахуваннями - 81,2%. Частка оплати медикаментів - 14,9%. На підставі вище представлених даних можна зробити висновок, що занадто мало коштів виділяється на медикаменти та інші послуги. Ці показники визначають недостатнє фінансування з усіх джерел.

    За звітний період на заробітну плату за всіма джерелами фінансування фактично було витрачено 34559,1 тис. Руб., Що становить 98,5% від плану табл. 2.3.

    Таблиця 2.3.

    Заробітна плата по МУЗ «Центральна районна поліклініка» за 12 місяців 2005 року

    Джерела фінансування

    За звітний період

    % виконання

    до плану

    Фактична заробітна плата

    на 1 працівника

    руб. коп.

    затверджено

    з урахуванням повідомлень

    тис. руб.

    Фактичні витрати

    на 01.01. 2006р.

    тис. руб.

    бюджет

    17777,1

    16510,1

    92,9

    3524-07

    Введення обов'язкового медичного страхування

    15199,9

    15901,9

    104,6

    3150-16

    Платні медичні послуги

    2141,4

    2147,1

    100,3

    2873-36

    РАЗОМ

    35118,4

    34559,1

    98,4

    Виходячи з представлених даних табл. 2.3., Можна зробити висновок: недофінансування з бюджету відбулося через те, що заробітна плата за грудень поточного року була виплачена співробітникам в наступному фінансовому році.

    Якщо провести аналіз оплати праці по бюджетному фінансуванню, з урахуванням заробітної плати грудня 2005 року, отримаємо наступний результат: заробітна плата по бюджету виконана в сумі 17777,1 тис. Руб. або на 100%, що видно з табл. 2.4.

    Таблиця 2.4.

    Оплата праці МУЗ «Центральна районна поліклініка» за видами оплат за 12 місяців 2005 року

    види виплат

    План за 12 місяців

    2005 р

    з урахуванням повідомлень

    Касові видатки на 01.01.2006 рік.

    відхилення

    +, -

    основний оклад

    12443,1

    11268,5

    -1174,6

    Надбавка за тривалість безперервної роботи

    3358,0

    2697,6

    -660,4

    Надбавка за складність

    151,6

    655,0

    +503,4

    Надбавка за класність

    72,2

    47,9

    -24,3

    Надбавка молодим фахівцям

    24,5

    3,1

    -21,4

    Надбавка за роботу в небезпечних для здоров'я умовах праці (робота з ВІЛ - інфікованими)

    2,3

    7,8

    +5,5

    Доплата за виконання обов'язків головного спец.

    76,0

    56,5

    -19,5

    Доплата за роботу в нічний час

    136,0

    133,2

    -2,8

    Доплата за роботу в святкові і вихідні дні

    37,6

    95,4

    +57,8

    фонд преміювання

    288,5

    745,0

    +456,5

    чергування

    102,0

    65,2

    -36,8

    Виклику на будинок

    31,0

    22,3

    -8,7

    Доплата за керівництво практикою

    22,4

    -

    -22,4

    Компенсація матерям по догляду за дитиною 1,5 - 3 років

    30,0

    23,7

    -6,3

    Витрати на оплату праці осіб, що заміщають

    які у відпустку працівників

    1001,9

    1640,4

    +638,5

    Матеріальна допомога на поховання

    -

    17,5

    +17,5

    Премія до Почесним грамотами

    -

    14,7

    +14,7

    Надбавка учасникам ліквідації аварії на ЧАЕС

    -

    2,1

    +2,1

    Вихідна допомога при звільненні працівників

    -

    2,2

    +2,2

    Матеріальна допомога до відпустки особам, які працюють за контрактною формою оплати праці

    -

    45,0

    +45,0

    Винагорода за підсумками роботи за рік

    -

    69,5

    +69,5

    Компенсація за невикористану відпустку

    -

    145,4

    +145,4

    Подарунки дітям працівників до Нового року

    -

    19,1

    +19,1

    РАЗОМ:

    17777,1

    17777,1

    -

    Аналіз даних табл.2.4. показує, що за деякими видами виплат за 12 місяців 2005 року стався перевитрата: по надбавку за складність і напруженість у праці на суму 503,4 тис. руб., яка виплачується за рахунок фонду майстерності, затвердженого в кошторисі доходів і витрат з коштів місцевого бюджету і вакантних ставок МУЗ «ЦРП». При цьому надбавки за напруженість у праці в підприємстві встановлені таким категоріям працівників: завідувачам відділень, старшим медичним сестрам поліклінік № 1, 2, старшим медичним сестрам відділень, а також особам, які працюють за контрактною формою оплати праці.

    По фонду преміювання так само склався перевитрата в сумі 456,5 тис. Руб. Премія виплачується за рахунок фонду преміювання, затвердженого в кошторисі доходів і витрат з коштів місцевого бюджету МУЗ «ЦРП» особам, які працюють за контрактною формою оплати праці: лікарям-фахівцям медичної комісії при міському військкоматі і адміністрації МУЗ «ЦРП».

    За доплату за роботу в святкові і вихідні дні стався перевитрата в сумі 57,8 тис. Руб., За рахунок проведеної оплати праці за роботу в святкові дні на підставі наказу Комітету охорони здоров'я адміністрації Балаковської муніципального освіти (БМО) від 27.12.2004 р № 340 «Про організацію медичної допомоги населенню БМО з 31.12.2004 р по 10.01.2005 р»

    Так само склався перевитрата з оплати праці осіб, що заміщають які у відпустку працівників в розмірі 638,5 тис. Руб.

    Перевитрата також стався за такими виплатами, які не передбачені в кошторисі доходів і видатків МУЗ «ЦРП» на 2005 рік:

    Ш матеріальна допомога на поховання - 17,5 тис. Руб .;

    Ш надбавка учасникам ліквідації аварії на Чорнобильській атомній електростанції - 2,1 тис. Руб .;

    Ш премія до Почесним грамотами - 14,7 тис. Руб .;

    Ш вихідна допомога при звільненні працівників (вихід на інвалідність,

    скорочення посади) - 2,2 тис. руб .;

    Ш матеріальна допомога до відпустки особам, які працюють за контрактною формою оплати праці - 45,0 тис. Руб .;

    Ш матеріальну винагороду за підсумками роботи за рік - 69,5 тис. Руб .;

    Ш компенсація за невикористану відпустку - 145,4 тис. Руб.

    Таким чином, можливість оплати даних пунктів з'явилася, в основному, через недовиконання плану по основного окладу з причини низької укомплектованості штатних посад МУЗ «ЦРП».

    Оплата праці - система відносин, пов'язаних із забезпеченням встановлення і здійснення роботодавцем виплат працівникам за їх працю відповідно до законів, іншими нормативними правовими актами, колективними договорами, угодами, локальними нормативними актами та трудовими договорами Власов В.І., Крапівін О.М. Роботодавець: права і обов'язки. М .: НОРМА, 2004. С. 95.. Заробітна плата - винагорода за працю залежно від кваліфікації працівника, складності, кількості, якості та умов виконуваної роботи, а також виплати компенсаційного і стимулюючого характеру.

    Заробітна плата кожного працівника залежить від його кваліфікації, складності виконуваної роботи, кількості і якості витраченої праці і максимальним розміром не обмежується (Стаття 135 Трудового кодексу Російської федерації визначає порядок встановлення заробітної плати «Встановлення заробітної плати». Ст. 135. Трудовий кодекс РФ. М .: ЗАТ «Слов'янський будинок книги», 2002.). У нижче наведеній таблиці. 2.5. представлений аналіз середньомісячної заробітної плати працівників МУЗ «ЦРП».

    Таблиця 2.5.

    Аналіз середньомісячної заробітної плати за категоріями працівників МУЗ «ЦРП» за 12 місяців 2005 року

    категорії персоналу

    Середня заробітна плата на 1 працівника

    (Руб. Коп.)

    2003 рік

    2004 рік

    2005 рік

    лікарі

    5015,25

    5235,67

    5958,78

    середній медперсонал

    2001,17

    2125,74

    3003,29

    молодший медперсонал

    1012,36

    1155,21

    1580,01

    інший персонал

    2118,06

    2487,06

    3396,12

    всього:

    2311,71

    2496,48

    3331,33

    Аналіз середньомісячної заробітної плати на підставі табл. 2.5. показує зростання заробітної плати у всіх категорій працівників МУЗ «ЦРП». Це пов'язано з підвищенням ставок посадових окладів і кваліфікації працівників.

    Укомплектованість штатних посад в МУЗ «ЦРП» відображена в Додатку 4.

    Аналіз даних, наведених в Додатку 4, показує, що ступінь зайнятості штатних посад за 12 місяців 2005 року становить 93,8%. Наявні вакантні посади розробляються в бригадах залежно від коефіцієнта трудового участі (КТУ) за відповідний обсяг і якість виконуваної роботи. У МУЗ «ЦРП» організовано 45 бригад.

    Рівень сумісництва в середньому на 1 працівника склав 1,5 ставки. Відсоток укомплектованості фізичними особами в середньому - 66,2%. Менш ніж на половину укомплектований фізичними особами лікарський персонал МУЗ «ЦРП» - 45,4%.

    Нарахування на оплату праці виконано на 100% і в сумі склало 4592,8 тис. Руб. Придбання послуг виконано на 100% і в сумі склало 4759,5 тис. Руб. Транспортні послуги виконані на 100% і в сумі склали 18,0 тис. Руб. Залишається непогашеною кредиторська заборгованість за поточний фінансовий рік - 11,8 тис. Руб. Комунальні послуги виконані на 100% і в сумі склали 3199,2 тис. Руб.

    Витрати на оплату опалення і технологічних потреб за 12 місяців 2005 року виконані на 100% і в сумі склали 1257,4 тис. Руб. Витрати на оплату електроенергії за 12 місяців 2005 року виконані на 100% і в сумі склали 1579,5 тис. Руб. Витрати на оплату водопостачання виконані на 100% і в сумі склали 362,3 тис. Руб. Послуги з утримання майна виконані на 100% і в сумі склав 944,9 тис. Руб. Інші послуги виконані на 100,0% і в сумі склали 342,8 тис. Руб.

    Соціальне забезпечення виконано на 100% і в сумі склало 353,4 тис. Руб.

    Проведемо аналіз плану роботи МУЗ «ЦРП» табл. 2.6.

    Таблиця 2.6.

    Аналіз виконання плану роботи МУЗ «Центральна районна поліклініка» за січень-грудень 2005 року

    РАЗОМ план

    В т.ч. план по ОМС

    Фактичне виконання за січень-грудень 2005 р

    Виконання консолідованого бюджету за січень-грудень 2005 року,%

    РАЗОМ

    в т.ч. по ОМС

    ліжко-днів денного стаціонару

    відвідувань

    ліжко-днів

    денного стаціонару

    відвідувань

    ліжко-днів

    денного стаціонару

    відвідувань

    ліжко-днів

    денного стаціонару

    відвідувань

    Ліжко-днів

    денного стаціонару

    відвідувань

    на січень-грудень 2005 р

    37383

    563994

    22183

    470315

    35609

    593143

    24140

    482461

    95,3

    105,2

    Аналіз даних табл. 2.6. показує, що план лікарських відвідувань за 12 місяців 2005 року виконано на 105,2%. Замість запланованих 563 994 відвідування, фактично виконано 593 143 відвідування. План відвідувань був розрахований на посади лікарів, які ведуть амбулаторний прийом по розрахунковим нормам часу. План ліжко-днів денного стаціонару за 12 місяців 2005 року виконано 95,3%.

    Таблиця 2.7.

    Показник функції лікарської посади на одну фізичну особу з МУЗ «Центральна районна поліклініка» за 2005 рік

    Функція лікарської посади

    планова

    фактична

    на 1 цієї статті фізична особа

    лікарські відвідування

    4907

    5164

    8737

    Аналіз даних табл.2.7. показує, що функція лікарської посади на одну фізичну особу за 12 місяців 2005 року по МУЗ «ЦРП» склала 8737 відвідувань, що на 3830 відвідувань більше в порівнянні з плановою на увазі низької укомплектованості фізичними особами лікарських посад (45,4%).

    Таблиця 2.8.

    Аналіз фактичних і нормативних фінансових витрат на одиницю обсягу медичної допомоги за 12 місяців 2005 року

    види допомоги

    Одиниця виміру

    Фінансові витрати на одиницю об'єму, руб.

    Фактично сформовані за 12 місяців

    2005 року

    Норматив по програмі державних гарантій

    відхилення

    Амбулаторно-поліклінічна допомога

    відвідування

    80-32

    93-90

    - 13-58

    СТАЦІОНАРОЗАМІНЮЮЧИХ допомогу (денний стаціонар)

    днілікування

    83-35

    194-10

    - 110-75

    Дані табл. 2.8. свідчать про те, що нормативи фінансових витрат на одиницю обсягу медичної допомоги за Програмою державних гарантій надання громадянам РФ безкоштовної медичної допомоги на 2005 рік по амбулаторно-поліклінічної та стаціонарозамінних допомоги за 12 місяців 2005 року МУЗ «ЦРП» допомоги не витриманий. Це сталося через недостатнє виділення фінансових коштів.

    Таблиця 2.9.

    Подушне фінансування МУЗ «ЦРП» за 12 місяців 2005 року

    фінансування

    Подушного нормативи фінансування програми державних гарантій, руб.

    Фактично склалася вартість, руб.

    на 1 жителя

    на 1 жителя

    на пролікованого хворого

    ВСЬОГО:

    3157-00

    646-32

    215-83

    в тому числі за рахунок ОМС

    1507-50

    314-67

    116-99

    Аналіз табл. 2.9. показує, що подушного нормативи фінансування Програми державних гарантій не витримуються, фактичні набагато нижче. Це сталося з причини, того, що фінансування МУЗ «ЦРП» з коштів місцевого бюджету та коштів ОМС за 12 місяців 2005 року не досить і не покриває потреби установи у витратах.

    Для відшкодування частини витрат, пов'язаних з наданням медичної допомоги, її розвитком і вдосконаленням МУЗ «ЦРП» займається підприємницькою діяльністю, що включає в себе платні медичні послуги населенню.

    Для оцінки фінансової стійкості підприємства необхідний аналіз його фінансового стану. Фінансовий стан підприємства або установи являє собою сукупність показників, що відображають наявність, розміщення і використання фінансових ресурсів Прикіна Л.В. Економічний аналіз підприємства. - Москва, 2002. С. 1-33.

    . Мета аналізу полягає не тільки і не стільки в тому, щоб встановити та оцінити фінансовий стан підприємства, але так само і в тому, щоб постійно проводити роботу, спрямовану на його покращення. Аналіз фінансового стану показує, по яким конкретним напрямкам треба вести цю роботу. Відповідно до цього результати аналізу дають відповідь на питання, які найважливіші способи поліпшення фінансового стану підприємства в конкретний період його діяльності.

    Аналіз фінансово-економічної діяльності підприємства повинен спиратися не на бухгалтерську звітність безпосередньо, а на економічні розробки, в яких переклад з бухгалтерського мови на загальнодоступний економічну мову вже проведений бухгалтером - економістом.

    Економічному обліку належить зайняти окреме місце в комплексі управлінського, фінансового, податкового та статистичного обліку на підприємстві.

    Слід зазначити, що форми бухгалтерської звітності, затверджувані Мінфіном Росії, мало відповідають завданням фінансово-економічного аналізу. У них губляться дорогоцінні властивості інформації, що містяться в головній бухгалтерській книзі: повнота, системність, динаміка значень і показників.

    Визначення меж фінансової стійкості підприємств відноситься до числа найбільш важливих економічних проблем в умовах переходу до ринку, оскільки недостатня фінансова стійкість може привести до відсутності у підприємств коштів для розвитку виробництва, їх платоспроможності і, в кінцевому рахунку, до банкрутства, а «надлишкова» стійкість буде перешкоджати розвитку, обтяжуючи витрати підприємства зайвими запасами і резервами.

    Досліджувана нами МУЗ «ЦРП» є некомерційною організацією, її діяльність спрямована на надання медичних послуг населенню, воно існує за рахунок фінансування коштів місцевого бюджету (на основі кошторису доходів і витрат в дохідну частину якої вже заздалегідь закладена рентабельність), засобів ОМС і від ведення підприємницької діяльності. Як правило, фінансування з бюджету не достатньо і не покриває всієї потреби установи. Показники рентабельності, ліквідності та платоспроможності в муніципальних підприємствах і установах, що фінансуються з коштів бюджетів різних рівнів не розраховуються через те, що дані підприємства і установи є одержувачами коштів відповідних бюджетів та отримання прибутку не є їх основною метою. Баланс кошторису виконання доходів і витрат не є прямим аналогом бухгалтерського балансу для комерційних підприємств і, до того ж, переслідує інші цілі (відображення повноти використання (освоєння) бюджетних коштів). При визначенні вартості платних медичних послуг, рентабельність закладається у вартість цих послуг одночасно з урахуванням собівартості. Отже, рентабельність медичних послуг визначається виходячи з того, в якому розмірі вона була закладена. Показники ліквідності не можуть бути розраховані, так як баланс виконання кошторису доходів і витрат не вимагає розрахунку ліквідності для визначення ступеня виконання кошторису доходів і витрат. Платоспроможність установи за його зобов'язаннями визначається, враховується і закладається в кошторис доходів і витрат при її складанні на наступний рік. Аналіз ступеня виконання кошторису доходів і витрат проводиться безпосередньо в балансі виконання кошторису доходів і витрат і не вимагає розрахунків будь-яких інших показників, що характеризують фінансово-економічну діяльність підприємств. Майно не є власність організації, а лише знаходиться в його оперативному управлінні, а кошти цільового бюджетного фінансування, отже, повинні використовуватися за цільовим призначенням Павловська А., Сєдих С. «Аналіз фінансової і господарської діяльності підприємства»: фінансова газета. 2002. № 42 (жовтень.). С. 14.

    .

    Підсумовуючи вищевикладене, можна зробити висновок, що складності з встановленням особливого правового статусу муніципальних установ охорони здоров'я, що надають платні медичні послуги, і складності з встановленням правого режиму їх майна є свідченням того, що надання подібних послуг даними установами - захід вимушений. Вона обумовлена ​​як попереднім розвитком охорони здоров'я ще в епоху СРСР, коли приватне підприємництво було кримінально караним, так і нинішнім економічним станом Росії.

    В результаті сьогодні в країні немає достатньої кількості приватних організацій і установ охорони здоров'я, що надають доступні для громадян медичні послуги. Тому державні муніципальні організації охорони здоров'я, що надають ці послуги населенню, виявляються включеними в приватну систему охорони здоров'я. Державні і муніципальні медичні установи мають право надавати платні медичні послуги населенню тільки за спеціальним дозволом відповідного органу управління охороною здоров'я. Як платних (підприємницьких) можуть бути відображені тільки такі послуги, які слугують досягненню мети, для яких створено установу.

    3. НАПРЯМКИ ВДОСКОНАЛЕННЯ ОРГАНІЗАЦІЙНО-ПРАВОВОГО ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ДІЯЛЬНОСТІ МУЗ «ЦЕНТРАЛЬНА РАЙОННА ПОЛІКЛІНІКА»

    3.1 Перспективи розвитку організації на ринку медичних послуг

    За останні роки відзначається різке погіршення стану здоров'я населення. Охорона громадського здоров'я є одним з пріоритетних завдань соціальної політики держави. В період проведення соціально-економічних реформ, здоров'я населення визначається як основа національної безпеки країни. Необхідні наукові розробки в галузі громадського здоров'я та організації охорони здоров'я Миронов С.П., Ельчіян Р.А., Ємелін Н.В. Практичні питання телемедицини. М .: ГНІІЦ, 2002..

    Основна мета пропонованої нами розробки спрямована на підвищення медико-соціальної та економічної ефективності функціонування системи охорони здоров'я і надання медико-профілактичної допомоги населенню на основі розробки нових форм і методів охорони громадського здоров'я, вдосконалення системи управління охороною здоров'я і стратегічного планування в МУЗ «ЦРП».

    Ми можемо припустити, що наші розробки внесуть суттєві зміни в подальший розвиток МУЗ «Центральна районна поліклініка» із забезпеченням реальної доступності якісної лікувально-профілактичної допомоги населенню на сучасному рівні. Адже головним завданням структурної перебудови нашого підприємства має бути подальший перерозподіл стаціонарних обсягів медичної допомоги на амбулаторно-поліклінічний рівень, активний розвиток стаціонарозамінних технологій.

    До 2010 року необхідно завершити:

    Ш структурну перебудову стаціонарної допомоги, чітко розподіливши стаціонарні ліжка за профілями з урахуванням місцевих умов і рівнем захворюваності населення;

    Ш виконання Програми державної гарантії забезпечення населення міста безкоштовною медичною допомогою, в тому числі: з бюджетів всіх рівнів, фонду обов'язкового медичного страхування, платних медичних послуг;

    Ш необхідно збалансувати державні гарантії забезпечення населення медичною допомогою з рівнем фінансування закладу охорони здоров'я;

    Ш раціональне і ефективне використання фінансових коштів і ресурсів;

    Ш слід активізувати роботу щодо формування єдиної міської системи охорони здоров'я без відомчих і територіальних розмежувань;

    Ш активно впроваджувати сучасні інформаційні і організаційні технології, відповідні формуванню оптимальної структурно-функціональної моделі муніципальної системи охорони здоров'я;

    Ш необхідно привести структуру і функції органів управління охорони здоров'я до єдиних цілей і завдань розвитку охорони здоров'я мБалаково;

    Ш здійснити подальше вдосконалення життєзабезпечення пo всіх майданчиках діяльності;

    Ш розвивати сучасні технології лікувально-діагностичного процесу в нашому лікувально профілактичних закладах;

    Ш створити оптимальні умови утримання хворих у денному стаціонарі;

    Ш удосконалювати лікарське забезпечення хворих всіх категорій, в тому числі пільгових форм обслуговування;

    Ш впровадження і розвиток цільової підготовки медичних кадрів на контрактній основі;

    Ш вдосконалення системи обов'язкового медичного страхування, а також забезпечити повноту і своєчасність надходження страхових внесків, у тому числі на непрацююче населення;

    Ш підвищення якості лікувальної допомоги і стимулів підвищення заробітної плати медичних працівників.

    Механізм втілення наших розробок можливий тільки при своєчасному виконанні законодавчих актів, Постанов і рішень Уряду Російської Федерації, адміністрації м Балаково, приведення структури охорони здоров'я у відповідність з Програмою державних гарантій забезпечення громадян безкоштовною медичною допомогою; реалізації міських цільових програм по розділах; подальше вдосконалення закупа медикаментів, продуктів харчування, виробів медичного значення, апаратури і обладнання, санітарного автотранспорту, проведення капітального ремонту та ін .; використанні найбільш випробуваних сучасних методів діагностики і лікування хворих в стаціонарних і амбулаторно-поліклінічних умовах, розробці узгоджених оптимальних положень організації лікування та кількості хворих відповідно до Програми державних гарантій надання безкоштовної медичної допомоги населенню г Балаково: збереження і подальше розвитку профілактичної спрямованості нашої поліклініки, вдосконаленні диспансеризації населення, подальший розвиток і залучення громадських, релігійних організацій, керівників підприємств і установ, засобів масової інформації та безпосередньо самих городян до вирішення питань охорони здоров'я всіх категорій населення міста; вирішення проблеми реальної участі населення у формуванні престижу здорового способу життя, використання благодійних або трудових внесків, широке обговорення шляхів розвитку МУЗ «ЦРП» на муніципальному рівні, розробка єдиної структури муніципального охорони здоров'я; напрямку в координації діяльності вчених-медиків, працівників, органів управління висунутого нами установи.

    Стратегія в управлінні - це масштабні, необмежені рамками часу прогнози щодо конкурентної позиції і шляхів досягнення поставлених цілей. Тобто, стратегія являє собою «план дій», що включає в себе поняття про те, коли, як, навіщо і що ми збираємося робити в плануванні, тобто, процесі формулювання стратегії по етапах, з роз'ясненням ролі кожного члена в МУЗ «ЦРП» . Існування чіткої стратегії і процесу її формулювання (стратегічне планування) є планом встановлює цілі і шляхів її досягнення. Тому, на нашу думку, раціональніше буде почати з розробки методологічних основ стратегічного планування, вдосконалення системи управління, фінансування, правового супроводу і реформування МУЗ «ЦРП».

    Сучасний період розвитку охорони здоров'я ставить проблему переходу на нові технології планування та управління. Виникає потреба у свідомому управлінні на основі науково-обгрунтованих процедур передбачення змін, регулювання відповідно до цілей і завдань охорони здоров'я. Цьому відповідає набула широкого поширення методологія стратегічного планування Єрмаков В.В., Петраков Б.Д., Серенко А.Ф. Основи організації поліклінічної допомоги населенню - М .: Медицина, 2003. С. 92-101 .. У МУЗ «ЦРП» система стратегічного планування не отримала належного розвитку, за нашими підрахунками, понад 70% прийнятих управлінських рішень носять оперативний характер. Практика стратегічного планування виходить не від досягнутого, а від майбутнього, орієнтується на той стан, який необхідно досягти за певний період в майбутньому часі. В системі стратегічного (довгострокового) планування велика роль належить програмно-цільовим методом. Виникає актуальна для МУЗ «ЦРП» проблема розробки методології стратегічного планування. Нами пропонуються наступні основи стратегічного планування у напрямку розвитку МУЗ «ЦРП»:

    Ш розробка заходів щодо підвищення професійної кваліфікації лікарів, спеціалізація та підвищення кваліфікації середніх медичних працівників;

    Ш систематичний контроль за роботою всіх служб;

    Ш створювати умови розвитку приватної медичної практики;

    Ш створювати плани розвитку подушного фінансування;

    Ш чітко визначати обсяги та види наданих послуг, що створить свою комерційну спрямованість;

    Ш продовжити роботу в системі формування здорового способу життя та медико-соціальної профілактики захворювань.

    Ефективність функціонування системи охорони здоров'я в значній мірі залежить від раціональної системи управління галуззю, що особливо актуально в умовах ресурсних обмежень. В системі управління є два взаємопов'язаних напрямки:

    взаємодія різних рівнів і ланок управління, відомств і організацій з сучасною системою інформаційного забезпечення;

    правильна організація стратегічного управління з правової, нормативної бази, з розподілом рівнів повноважень і т.д.

    Таким чином, можна зробити висновок, що існуюча в даний час система управління Центральної районної поліклініки як галузі відрізняється складністю горизонтального і вертикального взаємодії. Різка децентралізація і посилення ролі окремих структур веде до ослаблення впливу федерального центру; численність варіантів організаційних структур тягне за собою неузгодженість управлінських рішень, ослаблення регулюючої ролі управлінця. При цьому скоординованість у роботі федерального центру управління МУЗ «ЦРП», зміцнення горизонтальних і вертикальних управлінських структур в одній соціальній сфері є реальним механізмом проведення державних рішень щодо забезпечення прав громадян доступною медичною допомогою.

    3.2 Найважливіші проблеми та основні напрямки вдосконалення організаційно-правового забезпечення діяльності МУЗ «Центральна районна поліклініка»

    В умовах ресурсних обмежень необхідні методи і підходи сучасного менеджменту в управлінні, нові економічні взаємовідносини в галузі і нові організаційні форми з урахуванням сучасної стратегії розвитку охорони здоров'я. Важливою проблемою є неспроможність економічних механізмів діяльності нашої установи різного рівня, розрив між фінансуванням і обсягом медичної допомоги, розрив фінансування за бюджетними зобов'язаннями і обов'язковим медичним страхуванням; економічною проблемою є також лікарське забезпечення населення в рамках Програми державних гарантій. Таким чином, успіх реформування поліклініки знаходиться в прямій залежності від законодавчого забезпечення. Потрібна розробка законодавчих і нормативних документів з питань управління охороною здоров'я, його фінансування, створення стандартів медичної допомоги та інше. Нами розроблені наступні напрямки у вирішенні наступних проблем:

    1. Розвиток комп'ютерних та інформаційних технологій;

    2. Позиції медичних працівників, а також ставлення населення в цілому до здоров'я;

    3. Визначення стратегічних пріоритетів в області профілактики захворювань і зміцнення здоров'я;

    4. Принцип подушного фінансування;

    5. Система регулювання економічних відносин;

    6. Удосконалення служби лікаря загальної практики (сімейного лікаря);

    7. Потреба в забезпеченні кадрами;

    8. Модернізація системи обов'язкового медичного страхування.

    1. Розвиток комп'ютерних та інформаційних технологій. Широке і всеосяжний розвиток комп'ютерних інформаційних технологій в медицині, відсутність єдиних стандартів і уніфікованих форм зберігання даних, за останні 5 років в МУЗ «ЦРП» призвело до серйозних труднощів в обміні накопиченої інформації між підрозділами установи охорони здоров'я, в поширенні створених технологій через їх несумісність і спрямованості на рішення спеціалізованих проблем галузі. Тому одним з найбільш актуальних питань в даний час в області інформатизації має стати ефективне використання інформаційних ресурсів в галузі охорони здоров'я Гаспарян С.А. Класифікація медичних інформаційних систем. // Інформаційні технології в охороні здоров'я: журнал. 2001. №10. С. 12. Ми пропонуємо вдосконалення інформатизації галузі охорони здоров'я шляхом створення єдиних стандартів на медичні технології та впровадження сучасних комп'ютерних засобів обміну даними. Потрібно впровадити в ЦРП уніфіковану, комп'ютеризовану первинну медичну документацію; розробити механізм реалізації моніторингу здоров'я різних груп населення (мати і дитина, діти, підлітки, особи похилого віку та ін.); удосконалити ведення захищених регістрів хворих соціально небезпечними захворюваннями.

    2. Позиції медичні н ських працівників, а також ставлення населення в цілому до здоров'я. Охорона здоров'я населення є одним з основних пріоритетів профілактичного спрямування охорони здоров'я. Відхід вітчизняної охорони здоров'я на початку 90-х років від профілактичного спрямування, крім інших причин, сприяв погіршенню здоров'я населення і зумовив негативні демографічні наслідки. Основні напрямки, форми і методи профілактичної роботи, що існували раніше, в основному збереглися, але різко скоротився обсяг профілактичних оглядів, чисельність диспансерних груп спостереження, знизився їх якість, зникла система масового фізичного виховання і доступність рекреаційних заходів. Для виправлення ситуації в даний час вжито державні заходи з профілактики (видані Накази МОЗ РФ, прийняті Концепції щодо зміцнення здоров'я та ін.)

    На нашу думку пріоритетним завданням в даний час в області профілактики і зміцнення здоров'я в МУЗ «ЦРП» буде зміна позиції медичних працівників, а також населення в цілому до здоров'я кожного громадянина міста. Далеко не просто змінити ставлення персоналу. Так в більшій своїй частині не тільки пацієнти, а й медики є плодом радянської медицини, то саме тут виникають проблеми. Персонал не готовий і не вміє бути привітним, турботливим, послужливим. І в добре відремонтованому, прекрасно оснащеному установі пацієнт має великий шанс зустрітися з «радянським сервісом». Значить, на нашу думку, треба підбирати відповідний персонал, який крім професіоналізму володіє певними особистісними якостями. Саме навчений і ретельно психологічно підібраний персонал є надбанням сучасної клініки. Висока комунікабельність, велика психологічна витривалість, низька агресивність, розвинене почуття емпатії (співпереживання) - це дуже цінні якості в медичному працівнику.

    3. Визначення стратегічних пріоритетів в про б ласті профілактики захворювань і зміцнення здоров'я.Профогляди і диспансеризація перетворили людини в пасивного користувача медичними послугами, в той час як він повинен бути активною рушійною силою у збереженні свого здоров'я. Ефективність цього напрямку залежить від інтеграції профілактичних і оздоровчих служб, а також громадських організацій з питань зміцнення здоров'я населення.

    Стратегія профілактики та зміцнення здоров'я, поряд з впровадженням нових напрямків і зміни тактики, повинна зберігати все те позитивне, що накопичено минулим досвідом. Важливою проблемою є визначення стратегічних пріоритетів в області профілактики захворювань і зміцнення здоров'я. Інструментом проведення профілактичних заходів має стати створення моніторингу оцінки показників здоров'я, поширення шкідливих звичок, факторів ризику і ін.

    Необхідно наукове обгрунтування економічної вигоди від профілактичної діяльності, скорочення витрат на лікування, попередження інвалідизації і т.д. Потрібна розробка системи контролю якості профілактики, перегляд структури та якості підготовки кадрів з питань профілактики.

    Актуальні проблеми профілактики захворювань в системі охорони здоров'я населення повинні вирішуватися за такими завданням:

    розробка методів і форм ведення профілактичних робіт в сучасних умовах;

    вдосконалення системи пропаганди формування здорового способу життя;

    розробка методів і форм медико-соціальної профілактики соціально-значущих і небезпечних захворювань.

    4. Принцип подушного фінансування. Обмежене фінансування та неефективне управління в МУЗ «ЦРП» знижує темпи переходу на інтенсивні методи обстеження і лікування хворих, уповільнює організаційні реформи. Використання екстенсивних показників, збереження зайвих ліжок ускладнює зрушення фінансування на користь первинної ланки. Пропонований нами новий господарський механізм дозволить створити умови для переходу до принципу подушного фінансування, як механізму підвищення ефективності охорони здоров'я, яке передбачає щомісячне фінансування ЛПУ згідно чисельності прикріпленого населення. Цей спосіб використовується для взаєморозрахунків зі страховими компаніями, що діють на території міста і області. При цьому щокварталу на випадки надання допомоги населенню, що не приписаного до ЛПУ, оформляється електронний реєстр "неприкріпленою населення". На нашу думку, котрий склався в період підготовки дипломної роботи, в системі реформування амбулаторно-поліклінічної ланки важливо використання принципів лікаря загальної практики (ВОП), який несе відповідальність за кожного хворого і стає фондоутримувачем.

    5. З истема рег у лювання економічних відносин. Державна завдання щодо забезпечення населення гарантованого обсягу безкоштовної медичної допомоги населенню важко здійсненна в умовах обмеженого фінансування галузі (бюджетне фінансування по МУЗ «ЦРП» становить 44,6%), в зв'язку c ніж це завдання вирішується за рахунок більш ефективного використання наявних ресурсів, їх раціональний реструктуризації. Процес реструктуризації вимагає постійної аналітичної роботи експертів, наукових досліджень і методичних розробок Коваленко В. Останні штрихи до остаточного діагнозу.http: //pathology.medbox.ru//.

    У цій ситуації необхідна якісно нова система регулювання економічних відносин в обраному нами установі, нові форми управління. Розвиток даного напрямку потребує вирішення наступних завдань:

    вдосконалення системи взаємозв'язку структурних підрозділів установи;

    визначення обсягу, методів і нових форм медико-соціальної та медико-санітарної допомоги населенню та їх інтеграції;

    вдосконалення різних видів лікувально-діагностичної допомоги населенню;

    вдосконалення служби лікаря загальної практики (сімейного лікаря);

    вдосконалення стаціонарозамінних форм надання медичної допомоги;

    розробка програм з охорони здоров'я і медико-соціальної допомоги окремим групам населення (діти, підлітки, літні і т.д.);

    розробка нормативної бази щодо забезпечення наalign = "left"> У цих умовах вся тяжкість відповідальності за незабезпеченість медикаментами, обладнанням, продуктами харчування і т.д. лягає на медичні установи. Перебуваючи в лещатах між вимогою забезпечити виконання всього набору необхідних видів діагностики і лікування при наданні медичної допомоги, з одного боку, і вимогою надати населенню цю допомогу безкоштовно, з іншого, медичні установи, як правило, змушені самостійно шукати шляхи виходу їх становища.

    У нинішніх соціально-економічних умовах медичних установ з споживачів державних ресурсів перетворилися в самостійно господарюючих суб'єктів. Відповідно і головний лікар з обмеженого в правах «розпорядника кредитів» повинен перетворитися на повноцінного керівника, менеджера.

    Головне завдання керівника створити повноцінну команду високопрофесійних управлінців. Потрібне вміння об'єднати зусилля всіх членів колективу для досягнення поставленої мети, а також вміння приймати нестандартні рішення на тлі недосконалості законодавства з багатьох питань охорони здоров'я. Кожна служба, вирішуючи свої конкретні завдання, одночасно повинна давати керівнику аналітичну інформацію, необхідну для прийняття управлінських рішень. Тоді структура управління представляється в вигляді системи оптимального розподілу функціональних обов'язків, прав і відповідальності, порядку і форм взаємодії між які входять до її складу органами управління і працюючими в них людьми.

    Ключовими поняттями структур управління є елементи, зв'язки (відношення), рівні і повноваження. Елементами основної системи управління (ГСУ) можуть бути як окремі працівники (керівники, фахівці, службовці), так і служби або органи апарату управління, в яких зай та або інша кількість фахівців, що виконають певні функціональні обов'язки. Є два напрямки спеціалізації елементів ОСУ:

    а) в залежності від складу структурних підрозділів організації вичленяються ланки структури управління, які здійснюють маркетинг, менеджмент виробництва, науково-технічного прогресу і т.п .;

    б) виходячи з характеру загальних функцій, які виконуються в процесі управління, формуються органи, що займаються плануванням, що організовують виробництво, працю і управління, контролюючи всі процеси в організації Шевченко Ю.Л., Леонтьєв О.В., Мухіна А.П. та ін. Правові основи охорони здоров'я в Росії. М, 2000. С. 27-30. .

    Відносини між елементами структури управління підтримуються завдяки зв'язкам, що прийнято поділяти на горизонтальні і вертикальні. Перші носять характер погодження і є однорівневими. Другі - це відносини підпорядкування. Необхідність в них виникає при ієрархічності побудови системи управління, тобто при наявності різних рівнів управління, на кожному з яких переслідується своя мета.

    До структури управління подається безліч вимог, вони враховуються в принципах формування ОСУ, розробці яких було присвячено чимало робіт вітчизняних авторів в дореформений період. Головні з цих принципів можуть бути сформульовані наступним чином.

    1. Організаційна структура управління повинна, перш за все, відображати мету і завдання організації, а, отже, бути підлеглою виробництву і його потребам.

    2. Слід передбачити оптимальний розподіл праці між органами управління і окремими робітниками, що забезпечує творчий характер роботи і нормальне навантаження, а також належну спеціалізацію.

    3. Формування структури управління слід пов'язувати з визначенням повноважень і відповідальності кожного працівника і органу управління, зі встановленням системи вертикальних і горизонтальних зв'язків між ними.

    4. Між функціями і обов'язками, з одного боку, і повноваженнями і відповідальністю з іншого, необхідно підтримувати відповідальність, порушення якого призводить до дисфункції системи управління в цілому.

    5. Організаційна структура управління повинна бути адекватною соціально-культурним умовам організації, що виявляє істотний вплив на рішення відносно рівня централізації і деталізації, розподілу повноважень і відповідальності, міри самостійності і масштабів контролю керівників.

    Центральна районна поліклініка знаходиться в безпосередньому віданні Комітету охорони здоров'я при міській адміністрації Статут МУЗ «ЦРП». Затверджено наказом КЗ АБМО № 103 від 16.02.2004. Балаково, 2004 .. Керівництво роботою міської поліклініки здійснює головний лікар, у якого в залежності від потужності поліклініки є заступники з лікувальної частини, по лікарсько-трудової експертизи, по організаційно-методичній роботі, по адміністративно-господарській частині. Права і обов'язки головного лікаря та його заступників визначаються відповідними положеннями.

    Центральна районна поліклініка складає річний план своєї роботи. У плані передбачаються конкретні лікувально-профілактичні та оздоровчі заходи, здійснювані медичним персоналом поліклініки і спрямовані на зниження захворюваності, інвалідності та смертності обслуговується її населення, на підвищення якості і культури роботи всієї установи.

    Центральна районна поліклініка веде облік і зберігання лікарняних листів, статистичний облік діяльності лікарів фахівців відділень (кабінетів) поліклініки, аналіз показників здоров'я населення на території обслуговування в порядку, встановленому Міністерством охорони здоров'я Російської федерації (РФ). Поліклініка становить звіти за формами, затвердженими Центральним статистичним управлінням РФ, і здійснює аналіз статистичних даних, що характеризують діяльність поліклініки, зокрема аналіз загальної захворюваності з тимчасовою втратою працездатності робітників і службовців прикріплених підприємств.

    Центральна районна поліклініка розробляє правила внутрішнього розпорядку для хворих і правила внутрішнього трудового розпорядку для співробітників установи. Оснащення поліклініки медичною апаратурою, інструментарієм, твердим інвентарем і господарським майном здійснюється відповідно до встановлених нормативів і в установленому порядку.

    До складу поліклініки входять (Додаток 1):

    - спеціалізовані кабінети (відділення) - терапевтичні, хірургічні, акушерсько-гінекологічні, неврологічні, отоларингологічні, офтальмологічні, ендокринологічні, кардіоревматологічний та ін .;

    - лікувально-діагностичні кабінети (відділення) - рентгенологічний, функціональної діагностики, процедурний, фізіотерапевтичний, лікувальної фізкультури масажу, клінічна лабораторія та ін .;

    - кабінет (відділення) долікарської прийому;

    - реєстратура з довідковим столом;

    - допоміжні кабінети - медичний архів і ін .;

    - лікарські та фельдшерські пункти охорони здоров'я на промислових підприємствах;

    - адміністративно-господарська частина.

    Однією з найважливіших проблем амбулаторно-поліклінічних установ залишається регулювання потоку хворих з тим, щоб забезпечити їм висококваліфіковану спеціалізовану медичну допомогу в максимально короткі терміни, усунувши знеособлення в обслуговуванні. Слід врахувати, що в будь-яку міську поліклініку, яка обслуговує в середньому 50 тисяч жителів, щодня звертається не менше трьох тисяч відвідувачів.

    Отже, провідним завданням в організації прийому хворих в амбулаторних і поліклінічних установах є забезпечення рівномірного навантаження всіх кабінетів, що можливо перш за все завдяки правильному регулюванню великого потоку хворих.

    При такому розвитку вітчизняної системи охорони здоров'я виникає суперництво між організаціями, тобто виникає конкуренція. По суті поняття «конкуренція» важливий не сам термін, не ступінь точності визначення даної категорії, а розуміння і осмислення нікого процесу, функції взаємовідносин суб'єктів, взаємовідносин - призводять до певного позитивного результату, що характеризує якість медичної допомоги щодо достатнього набору конкретно встановлених і прийнятих параметрів. На нашу думку, конкуренція в охороні здоров'я - це стан і процес взаємовідносин суб'єктів виробництва і споживання медичних послуг в рамках специфічної цивілізованої форми суперництва між медичними працівниками (лікарями) по досягненню найвищого ступеня задоволення цільових потреб пацієнта.

    Конкуренція - це своєрідний внутрішній механізм, об'єктивна і необхідна функція життєдіяльності та еволюція ринку медичних послуг Миронов С.П. «Медична інформатика на початку нового тисячоліття». Кремлівська медицина, 2000. - №4. С. 7-8.

    .

    Формування умов конкурентного середовища, а, отже, і запуск механізмів конкурентоспроможності в сфері охорони здоров'я Росії, надзвичайно актуально для лікувально-профілактичних організацій і медичних (лікарських) практик в сучасних умовах становлення та еволюційного переходу до нових економічних (маркетингових) відносин при виробництві та споживанні медичних послуг. З позиції системності та комплексного підходу конкурентні переваги медичних послуг забезпечуються правовими, професійними, технологічними, ринковими, науковими, економічними, організаційними, психологічними та іншими аспектами, а також їх системним співвідношенням. Поле привабливою і помірної конкуренції на ринку медичних послуг може бути сформований при виконанні ряду обов'язкових умов, які наведені в табл. 1.2.

    Таблиця 1.2.

    Умови формування конкурентного середовища на ринку медичних послуг

    Види і рівні управління

    Деякі умови і можливі заходи

    рівень пацієнта

    - право вільного вибору лікаря;

    - забезпечення вільного доступу пацієнтів до медичних установ і в лікарські практики;

    - рівний гарантований доступ до вибору постачальників медичних послуг;

    - захист прав пацієнтів;

    - система медичного страхування;

    - система позавідомчого контролю якості медичної допомоги

    лікарський рівень

    - ліцензування лікарів;

    - стандартизація медичної діяльності;

    - право лікувальних установ і приватнопрактикуючих лікарів заробляти і мати прибуток;

    - система фіксованих контрактних гонорарів з попередньою оплатою;

    - партнерські права медичного персоналу;

    - відкритий наймання медичних працівників;

    - прийняття професійних етичних норм.

    Рівень медичного закладу

    - акредитація медичних установ;

    - підвищення якості стратегічних управлінських рішень;

    - свобода пристосування функцій і організаційної структури лікувально-профілактичного закладу до динамічних ринків медичних послуг;

    - свобода закладів охорони здоров'я на самофінансування і незалежну діяльність;

    - система безперервного навчання кадрів

    Наукові, економічні та інформаційні завдання

    - наукове обгрунтування моделей конкуренції в сфері виробництва і споживання медичних послуг;

    - економічні методи управління медичними установами;

    - свобода комерційного інвестування в сектор охорони здоров'я;

    - інформаційна відкритість ринку медичних послуг.

    Адміністративно управлінські та організаційні заходи

    - демонополізація надання медичної допомоги;

    - усунення адміністративного поділу і вертикального інтегрування медичних установ і служб;

    - приватизація медичних установ;

    - інтеграція служб первинної медико-санітарної допомоги;

    - реалізація оптимальних і функціональних рішень по реструктуризації установ і служб первинної медико-санітарної допомоги;

    - відкриття раніше закритих (відомчих) медичних установ для всіх громадян.

    Державне врегулювання

    - розробка законодавства, що створює умови, гарантії і стимули для підприємництва, конкуренції та структурної перебудови системи охорони здоров'я;

    - переорієнтація нових програм і проектів в галузі охорони здоров'я з вертикально координованих установ на рівень центрів первинної медико-санітарної допомоги;

    - регулювання конкретної середовища на ринках медичних послуг;

    - система адресних соціальних гарантій в отримання медичної допомоги окремим категоріям населення.

    Аналіз даних по таб.1.2. показав, що створення умов формування конкурентного середовища в медицині, становлення і розвиток конкурентоспроможності медичних послуг і медичної праці - ефективний інструмент на шляху якісної зміни виробничих відносин в самій галузі охорони здоров'я та, найголовніше, абсолютно необхідна умова формування сучасних маркетингових відносин між пацієнтом і лікарем. Під маркетингової сутністю лікувально-профілактичного закладу (на відміну від традиційної медичної) слід розуміти такий стан соціально-економічного середовища та структурно - функціонального змісту лікувально-профілактичного закладу, при якому організація з високою часткою ефективності реалізує свою цільову функцію в рамках встановленої діяльності в поле ринкових відносин, володіючи певною часткою конкурентоспроможності. У найширшому розумінні, методологічно конкурентоспроможність медичного закладу (лікарської практики) може бути розглянута і оцінена з двох позицій: по-перше, в межах взаємодії з подібними собі організаціями, які виступають в ролі реальних конкурентів, по-друге, що більш важливо, в рамках самостійної діяльності установи, в сфері його внутрішнього середовища. Відсутність на практиці сформованої конкурентного середовища у вітчизняній охороні здоров'я робить безглуздим дослідження двох і більше суб'єктів системи, як конкурентів.

    З огляду на вищевикладене, можна зробити висновок, що з метою прийняття узгоджених стратегічних рішень структурою має бути передбачено наявність керуючого органу вищого рівня, що відображає інтереси лікувально-профілактичного закладу. Завдання розробки механізму його участі в управлінні закладами охорони здоров'я є найбільш актуальною. Відсутність конкуренції між муніципальними установами охорони здоров'я призводить до того, що сформована структура управління муніципальних установ будь-якого роду не носить оптимальний характер, а, отже, не спрямована на досягнення максимально ефективних результатів діяльності даної установи. Створення здорової конкурентно-спроможної середовища могло б привести до вдосконалення структури управління даних установ, яка була б викликана природними і реальними умовами роботи, а не бюджетним фінансуванням, обсяг якого визначає кількість і якість залучається для роботи персоналу, що, безсумнівно, вплине на якість надаваних послуг і відіб'ється на загальному стані здоров'я населення нашої країни.

    2. АНАЛІЗ СУЧАСНОГО СТАНУ МУЗ «Центральна районна поліклініка» НА РИНКУ МЕДИЧНИХ ПОСЛУГ

    2.1 Коротка характеристика об'єкта дослідження

    Досліджувана нами Комунальний заклад охорони здоров'я «Центральна районна поліклініка», іменоване надалі «Установа», і обраний нами в ролі підприємства, засновано Балаковської муніципальним освітою, в особі Комітету охорони здоров'я Адміністрації Балаковської муніципального освіти р Балаково Саратовської області (зареєстровано постановою Глави Балаковської муніципального освіти № 3675 від 02.12.2002 року «Про комітеті охорони здоров'я БМО»), за погодженням з комітетом з управління майном Балаковської го муніципального освіти Статут МУЗ «ЦРП». Затверджено наказом КЗ АБМО № 103 від 16.02.2004. Балаково, 2004 ..

    Комітет охорони здоров'я адміністрації міста Балаково є органом управління - структурним підрозділом адміністрації міста Балаково, здійснює в межах своєї компетенції заходів щодо реалізації єдиної політики в питаннях охорони здоров'я населення на території міста Балаково.

    В обраному нами об'єкті дослідження власником є ​​Комітет охорони здоров'я при адміністрації БМО, фінансування діяльності досліджуваного установи здійснюється частково і, в наслідок цього, установа може надавати платні медичні послуги населенню з метою отримання додаткових джерел фінансування.

    Центральна районна поліклініка є правонаступником Балаковської муніципального установи охорони здоров'я «Територіальне медичне об'єднання № 1».

    Поліклініка - це лікувально-профілактичний заклад, призначений для проведення профілактичної роботи серед населення, надання медичної допомоги хворим в амбулаторних умовах і вдома, проведення лікувально-діагностичної роботи, експертизи тимчасової непрацездатності «Медична газета». № 63. 17.08.2005 ..

    Наше підприємство є некомерційною організацією, його діяльність фінансується за рахунок коштів місцевого бюджету (на основі кошторису витрат) і коштів обов'язкового медичного страхування. Воно відповідає за своїми зобов'язаннями, що знаходяться в його розпорядженні грошовими коштами. При їх недостатності субсидіарну відповідальність за його зобов'язаннями несе власник відповідного майна «Установи». Ст.120. Ч. 1. Основні кодекси і закони Російської Федерації, 2002. С. 155 ..

    Офіційна назва підприємства: Комунальний заклад охорони здоров'я «Центральна районна поліклініка».Юридична адреса установи: 413849, Саратовська область, м Балаково, вул. Комсомольська, 29.

    Установа є юридичною особою, яка перебуває у віданні Комітету охорони здоров'я Адміністрації Балаковської муніципального освіти Саратовської області, і діє відповідно до законодавства Російської Федерації та Статутом. Має самостійний баланс, розрахунковий рахунок в установі банку, круглу, і інші печатки зі своїми найменуванням, штампи і бланки зі своїми реквізитами.

    Обраний нами підприємство складається з наступних структурних підрозділів:

    - поліклініка № 1 - вул. Комуністична, 68;

    - поліклініка № 2 - вул. Академіка Жук, 31;

    - поліклініка № 6 - вул. Комсомольська, 29;

    - жіноча консультація № 1 - вул. Комсомольська, 29.

    До складу перерахованих вище підрозділів входять відділення, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, а саме:

    - терапевтичні відділення;

    - амбулаторія пересувна;

    - хірургічне відділення;

    - травматолого-ортопедичне відділення (працює цілодобово);

    - офтальмологічне відділення;

    - неврологічне відділення;

    - ендокринологічне відділення;

    - відділення відновного лікування;

    - відділення профілактики;

    - медична комісія при міському військкоматі;

    - медична комісія з огляду на професійну придатність (працює за рахунок спеціальних коштів);

    - процедурна;

    - жіноча консультація №1.

    Сільський лікарський ділянку Балаковської району, включає наступні відділення, амбулаторії та фельдшерсько-акушерські пункти:

    - відділення загальної лікарської практики селища Новоніколевскій;

    - відділення загальної лікарської практики села Маянга;

    - відділення загальної лікарської практики селища Новомиколаївський;

    - амбулаторія села Матвіївка;

    - амбулаторія села Хлебновка;

    Фельдшерсько-акушерські пункти (ФАП) в районі, всього їх 33, наведені в Додатку 2.

    До підрозділів, які надають стаціонарну допомогу, відносяться:

    - денний стаціонар поліклініки № 1 - на 8 ліжок;

    - денний стаціонар поліклініки № 2 - на 12 ліжок;

    - денний стаціонар поліклініки № 6 - на 9 ліжок;

    - денний стаціонар жіночої консультації № 1 - на 8 ліжок;

    - денний стаціонар відділення загальної лікарської практики в п. Новоніколевскій - на 10 ліжок;

    - денний стаціонар амбулаторії в с. Матвіївка - на 10 ліжок;

    - денний стаціонар амбулаторії в с. Хлебновка - на 10 ліжок.

    Параклініка - це служба, що входить до складу лікувально-профілактичного закладу і забезпечує проведення різних досліджень (клінічних та інших видів аналізів і процедур).

    До параклінічним підрозділам, відносяться:

    - діагностичний центр;

    - відділення променевої діагностики;

    - клініко-діагностична лабораторія;

    - бактеріологічна лабораторія.

    У структурі допоміжних підрозділів слід виділити:

    - централізована стерилізаційна;

    - реєстратура;

    - кабінет медичної статистики.

    До іншим підрозділам можна віднести:

    - планово-економічний відділ;

    - бухгалтерія;

    - відділ кадрів;

    - адміністративно-господарське відділення.

    Досліджуваний нами об'єкт виступає позивачем і відповідачем у суді, в тому числі в арбітражному і третейському судах, відповідно до законодавства Російської Федерації. МУЗ «ЦРП» відповідає за своїми зобов'язаннями відповідно до чинного законодавства.

    Метою створення даної установи є збереження і зміцнення здоров'я населення, що обслуговується шляхом надання висококваліфікованої медичної допомоги, а також проведення заходів щодо профілактики захворювань.

    Предметом діяльності є:

    - забезпечення населення, що обслуговується висококваліфікованою медичною допомогою;

    - підвищення якості проведених профілактичних, діагностичних, лікувальних і реабілітаційних заходів;

    - вдосконалення взаємодії та забезпечення наступності в наданні медичної допомоги зі стаціонарними лікувальними, санаторно-курортними і санаторно-протиепідемічними установами;

    - проведення і вдосконалення господарської діяльності, в тому числі в частині організації фінансування, укладення та використання договорів з організаціями, що оплачують надання медичної допомоги, оптимізація управління фінансовими фондами установи, оплати праці медичних та інших працівників;

    - забезпечення готовності до роботи при аваріях, стихійних лихах, катастрофах природного і техногенного характеру та інших екстремальних ситуаціях;

    - зміцнення і розвиток матеріально-технічної бази, ресурсного та комунального забезпечення, підготовки і перепідготовки кадрів медичних і допоміжних працівників.

    МУЗ «ЦРП» здійснює такі види медичної діяльності (в т.ч. роботи і послуги):

    1. долікарська допомога;

    2. амбулаторно-поліклінічна;

    3. денний стаціонар;

    4. інші роботи та послуги;

    5. підприємницька діяльність.

    Долікарська допомога здійснюється за наступними спеціальностями:

    - акушерська справа;

    - Лабораторна діагностика;

    - лікувальна справа;

    - лікувальна фізкультура;

    - медичний масаж;

    - медична статистика;

    - операційне справа;

    - рентгенологія;

    - Сестринська справа;

    - фізіотерапія;

    - функціональна діагностика.

    Амбулаторно-поліклінічна допомога, в т.ч. в умовах денного стаціонару та стаціонару на дому, представлена ​​за такими спеціальностями:

    - алергологія та імунологія;

    - гематологія;

    - лікувальна фізкультура та спортивна медицина;

    - клінічна лабораторна діагностика;

    - кардіологія;

    - неврологія;

    - мануальна терапія;

    - рефлексотерапія;

    - отоларингологія;

    - офтальмологія;

    - психотерапія;

    - рентгенологія;

    - терапія;

    - нефрологія;

    - пульмонологія;

    - травматологія та ортопедія;

    - функціональна діагностика;

    - фізіотерапія;

    - хірургія;

    - нейрохірургія;

    - онкологія;

    - ендоскопія;

    - ендокринологія;

    - ультразвукова діагностика;

    - урологія.

    Денний стаціонар - це форма надання стаціонарної медичної допомоги хворим з гострими або хронічними захворюваннями, стан яких не вимагає цілодобового спостереження і лікування.

    Інші роботи і послуги можуть бути представлені за спеціальностями:

    - соціальна гігієна і організація охорони здоров'я;

    - експертизі тимчасової непрацездатності;

    - експертизі (контроль) якості медичної допомоги;

    - експертизі на право володіння зброєю;

    - експертизі профпридатності;

    - попередніми і періодичним медичним оглядам.

    Крім основних видів діяльності підприємство має право здійснювати наступні види підприємницької діяльності, а саме:

    надавати платні медичні послуги населенню «Правила надання платних медичних послуг населенню медичними установами» Постанова Уряду РФ від 13. 01.96 № 27.

    МУЗ «Центральна районна поліклініка» самостійно здійснює свою діяльність в межах, визначених законодавством Російської Федерації. Вона будує свої відносини з іншими установами, підприємствами, організаціями та громадянами в усіх сферах діяльності на основі договорів. У своїй діяльності Центральна районна поліклініка враховує інтереси населення, забезпечує якість амбулаторної допомоги, робіт, послуг Статут МУЗ «ЦРП». Затверджено наказом КЗ АБМО № 103 від 16.02.2004. Балаково, 2004 ..

    МУЗ «ЦРП» має право в установленому порядку:

    - укладати договори з установами, організаціями, фізичними особами на надання амбулаторної допомоги та послуг відповідно до видів діяльності Установи;

    - залучати для здійснення своєї діяльності на економічно вигідною основі інші установи, організації, підприємства і фізичних осіб;

    - придбавати або орендувати при здійсненні господарської діяльності основні і оборотні кошти за рахунок наявних у нього фінансових ресурсів, тимчасової фінансової допомоги і одержуваних для цих цілей позик і кредитів;

    - здійснювати зовнішньоекономічну та іншу діяльність відповідно до чинного законодавства Російської Федерації;

    - планувати свою діяльність і визначати перспективи розвитку за погодженням з Комітетом охорони здоров'я АБМО, а також виходячи з попиту населення в наданні амбулаторної допомоги, послуг і укладених договорів;

    - самостійно вирішувати питання ціноутворення на платні медичні послуги;

    - засновувати з дозволу Комітету охорони здоров'я АБМО і за погодженням з Комітетом з управління майном БМО відокремлені підрозділи (філії, представництва), з правом відкриття поточних та інших рахунків без права юридичної особи:

    а) відокремлені підрозділи діють на підставі положень, що затверджуються установою;

    б) відокремлені підрозділи наділяються майном, що враховується на окремому балансі, що входить до зведеного баланс МУЗ «ЦРП»;

    в) керівник відокремленого підрозділу призначається Установою і діє на основі довіреності.

    Центральна районна поліклініка зобов'язана:

    - надавати до Комітету охорони здоров'я АБМО необхідну кошторисно-фінансову документацію в повному обсязі затверджених форм і по всіх видах діяльності;

    - погоджувати з Комітетом охорони здоров'я АБМО структуру Установи;

    - нести відповідальність відповідно до законодавства за порушення договірних, кредитних, розрахункових зобов'язань, правил господарювання;

    - відшкодовувати збитки, завдані нераціональним використанням землі та інших природних ресурсів, забрудненням навколишнього середовища, порушенням правил безпеки виробництва, санітарно-гігієнічних норм і вимог з охорони здоров'я працівників та населення;

    - забезпечити своїх працівників безпечними умовами праці та нести відповідальність у встановленому порядку за шкоду, заподіяну працівникові каліцтвом, профзахворюванням; або іншим ушкодженням здоров'я, пов'язаним з виконанням ним трудових обов'язків;

    - нести відповідальність за збереження документів (управлінських, фінансово-господарських, по особовому складу та ін.);

    - зберігати і використовувати в установленому порядку документи по особовому складу;

    - здійснювати оперативний бухгалтерський облік результатів виробничої, господарської та іншої діяльності, вести статистичну та бухгалтерську звітність, звітувати про результати діяльності в порядку і строки, встановлені законодавством Російської Федерації.

    За спотворення державної звітності посадові особи поліклініки несуть встановлену законодавством Російської Федерації дисциплінарну та кримінальну відповідальність.

    Ревізія діяльності здійснюється Комітетом охорони здоров'я АБМО, а також податковими та іншими органами.

    Управління МУЗ «ЦРП» здійснюється відповідно до законодавства Російської Федерації та Статутом.

    Вищою посадовою особою Установи є його головний лікар, який призначається і звільняється Комітетом охорони здоров'я АБМО Статут МУЗ «ЦРП». Затверджено наказом КЗ АБМО № 103 від 16.02.2004. Балаково, 2004 ..

    Заступники головного лікаря і головний бухгалтер призначаються на посади і звільняються з посади керівником установи, відповідно до чинного законодавства Російської федерації, за погодженням з Комітетом охорони здоров'я АБМО.

    Головний лікар діє на підставі законодавства Російської Федерації, Статуту. Він здійснює поточне керівництво діяльністю і підзвітний Комітету охорони здоров'я АБМО. З питань, віднесених законодавством Російської Федерації до його компетенції, діє на принципах єдиноначальності. А так же виконує наступні функції і обов'язки щодо організації та забезпечення діяльності Статут МУЗ «ЦРП». Затверджено наказом КЗ АБМО № 103 від 16.02.2004. Балаково, 2004 .:

    - діє без довіреності від імені Установи, представляє його інтереси в державних органах, підприємствах, організаціях, установах;

    - розпоряджається майном Установи, укладає договори, видає доручення;

    - відкриває розрахунковий та інші рахунки;

    - затверджує штатний розклад, структуру і кошторису;

    - в межах своєї компетенції видає накази і дає вказівки, обов'язкові для всіх працівників.

    Головний лікар самостійно визначає чисельність, кваліфікаційний і штатний склади, наймає (призначає) на посаду і звільняє з посади працівників, укладає з ними трудові договори.

    Відносини працівника і Установи, що виникли на основі трудового договору, регулюються Трудовим Кодексом Російської Федерації.

    Трудовий колектив Установи складають всі працівники, які беруть участь своєю працею в його діяльності на основі трудового договору.

    Майно закріплене на праві оперативного управління Комітетом з управління майном Балаковської муніципального освіти відповідно до переліку майна та балансу Установи на дату його установи. Установа не має права відчужувати або іншим способом розпоряджатися закріпленим за ним майном, придбаним за рахунок коштів, виділених йому за кошторисом «Розпорядження майном установи» Ст. 298. Цивільний кодекс РФ. М .: Вирма, 2002 .. Майно є муніципальною власністю Балаковської муніципального освіти.

    Джерелами формування майна і його фінансових ресурсів є:

    - майно, закріплене за ним власником або уповноваженим ним органом у встановленому порядку;

    - майно, придбане за рахунок фінансових коштів Установи, в тому числі за рахунок доходів, одержуваних від поточної господарської діяльності;

    - бюджетні асигнування та інші надходження від Комітету охорони здоров'я АБМО;

    - позабюджетні кошти;

    - дохід, отриманий від платних видів дозволеної Установі господарської діяльності;

    - амортизаційні відрахування;

    - кредити банків та інших кредиторів;

    - безоплатні або благодійні внески, пожертвування організацій, установ і громадян;

    - інші джерела відповідно до законодавства Російської Федерації.

    МУЗ «Центральна районна поліклініка» утворює фонд накопичення і фонд споживання за рахунок прибутку (перевищення доходів над витратами) від дозволеної Статутом підприємницької діяльності, що залишається в розпорядженні Установи після сплати всіх встановлених чинним законодавством податків і зборів, а так само інших обов'язкових платежів до бюджету та інших обов'язкових платежів, передбачених чинним законодавством. Якщо відповідно до установчих документів установі залишено право здійснювати приносить доходи діяльність, то доходи, отримані від такої діяльності, і придбане за рахунок цих доходів майно вступають у самостійне розпорядження установи і враховуються на окремому балансі. «Розпорядження майном установи» Ст. 298. Цивільний кодекс РФ. М .: Вирма, 2002. Наш об'єкт дослідження володіє, користується і розпоряджається закріпленим за ним на праві оперативного управління муніципальним майном відповідно до законодавства Російської Федерації та Статутом. Він не має права відчужувати або іншим способом розпоряджатися закріпленим за ним майном, придбаним за рахунок коштів, виділених йому за кошторисом; в тому числі - здавати в оренду, віддавати в заставу, передавати у тимчасове користування, без дозволу власника.

    Доходи і придбане за рахунок цих доходів майно, вступають у самостійне розпорядження Центральної районної поліклініки. Порядок володіння, користування і розпорядження таким майном, визначається законом РФ. Ведення обліку доходів і витрат від підприємницької діяльності здійснюється окремо від основної діяльності. Підприємницька діяльність установи повинна здійснюватися з урахуванням вимог статті 24 Федерального закону «Про некомерційні організації» ФЗ РФ «Про некомерційні організації» від 12.01.1996г. № 7-ФЗ. Ст.27 ..

    Поліклініка має право самостійно розпоряджатися коштами, отриманими їм за кошторисом відповідно до їх цільового призначення.

    При здійсненні права оперативного управління майном установа зобов'язана:

    - ефективно використовувати майно;

    - забезпечувати збереження і використання майна виключно за цільовим призначенням;

    - не допускати погіршення технічного стану майна (ця вимога не поширюється на погіршення, пов'язані з нормативним зносом цього майна в процесі експлуатації);

    - здійснювати поточний і капітальний ремонт майна, при цьому не підлягають відшкодуванню будь-які вироблені поліпшення майна;

    - нараховувати амортизаційні відрахування на изнашиваемую частина майна при калькулюванні вартості госпдоговірних робіт і послуг.

    Майно МУЗ «Центральна районна поліклініка», закріплене за ним на праві оперативного управління, може бути вилучено повністю або частково власником майна (уповноваженим ним органом) у випадках, передбачених чинним законодавством.

    Контроль за збереженням і використанням за призначенням майна, закріпленого за Установою на праві оперативного управління, в порядку, встановленому чинним законодавством, здійснює Комітет з управління майном Балаковської муніципального освіти.

    Реорганізація установи (злиття, приєднання, поділ, виділення, перетворення), може бути здійснена за рішенням: Комітету охорони здоров'я АБМО за погодженням з Комітетом з управління майном Балаковської муніципального освіти або уповноваженого ним органу.

    Установа може бути ліквідовано за рішенням:

    а) Комітету охорони здоров'я Адміністрації БМО, за погодженням з Комітетом з управління майном Балаковської муніципального освіти або уповноваженого ним органу;

    б) суду.

    Ліквідаційна комісія створюється і проводить роботу по ліквідації установи відповідно до чинного законодавства.

    При ліквідації та реорганізації, звільненим працівникам гарантується дотримання їх прав відповідно до законодавства Російської Федерації Макаров А.В. Захист прав громадян у сфері медичних послуг. М .: ЕКСМО, 2005. С. 21-22 ..

    Майно ліквідованого Установи після розрахунків, вироблених в установленому порядку з бюджетом, кредиторами, працівниками Установи, залишається в муніципальній власності.

    При реорганізації установи всі документи (управлінські, фінансово-господарські, по особовому складу та ін.) Передаються, відповідно до встановлених правил, установі - правонаступнику.

    При ліквідації установи документи постійного зберігання, документи з особового складу (накази, особисті справи і картки, особові рахунки і т.п.) передаються на зберігання в архівний відділ за місцем знаходження Установи.

    Установи вважається таким, що припинив існування після внесення про це запису до Єдиного Державного реєстру юридичних осіб.

    Поряд з МУЗ «ЦРП» в місті функціонують: МУЗ «Міська поліклініка № 5», МУЗ «Міська поліклініка № 3», МУЗ «Міська лікарня №1», які надають амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу населенню міста Балаково. Разом з Державними установами в місті відкриті приватні клініки: «Аксон», «Андромед», які пропонують обстеження і лікування захворювань на платній основі.

    Проаналізувавши діяльність МУЗ «ЦРП», можна сказати, що воно знаходиться в Муніципальній власності, є юридичною особою, несе відповідальність в межах своєї компетенції, фінансується з коштів міського бюджету, додатково фінансується за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування та інших джерел відповідно до законодавства Російської Федерації (ст. 13 Основ законодавства України про охорону здоров'я громадян).

    2.2 Загальний аналіз господарської діяльності МУЗ «Центральна районна поліклініка»

    МУЗ «Центральна районна поліклініка» є некомерційною організацією, її діяльність спрямована на надання медичних послуг населенню, вона існує за рахунок фінансування з коштів місцевого бюджету (на основі кошторису), засобів ОМС і заняття підприємницькою діяльністю, так як фінансування з коштів ОМС мало і не покриває потреби установи у витратах.

    За результатами аналізованої нами організації МУЗ «ЦРП» виконання кошторисних призначень за 12 місяців 2005 року по МУЗ «Центральна районна поліклініка» по бюджету виконано в сумі 29045,6 тис. Руб. або на 100%.

    Фінансування здійснюється в межах кошторисних призначень бюджету за затвердженою розбивці по кварталах, з урахуванням повідомлень про зміну кошторисних призначень Кадирова Ф.Н., Накатіса Я.А .. Сучасні методи управління і фінансовий менеджмент установи охорони здоров'я. - М .: Грант, 2001., С. 13.

    Крім коштів, що надходять в порядку фінансування з бюджету, які аналізуються нами установа має позабюджетні джерела надходження коштів: з територіального фонду обов'язкового медичного страхування і від ведення підприємницької діяльності (Додаток 3).

    Аналіз даних, наведених в Додатку 3, показує, що питома вага бюджетних витрат за 12 місяців 2005 року в консолідованому джерело фінансування знизився на 43,1% і склав 29045,6 тисяч рублів, а частка надходження грошових коштів з територіального фонду обов'язкового медичного страхування збільшилася на 38%, і склала 28202,4 тисяч рублів у порівнянні з відповідним періодом 2004 року. А в порівнянні з 2003 роком фінансування знизилося на 33,9%, і склало 4548,4 тисяч рублів, частка надходження коштів з територіального фонду зросла на 29,8% і склала 22408,6 тисяч рублів. Це пов'язано з переведенням частини структурних підрозділів МУЗ «ЦРП» на фінансування за рахунок коштів ОМС і оплатою медичних послуг на підставі генеральної тарифної угоди в системі ОМС населення Саратовської області на 2005 рік.

    За 12 місяців 2005 року МУЗ «ЦРП», виставило рахунків страховим компаніям на суму 29935,1 тис. Руб. Оплачено рахунків - 28202,4 тис. Руб. Сума заборгованості з оплати рахунків склала 1732,7 тис. Руб. Це пов'язано з тим, що рахунки пред'явлені страховим компаніям за період січень-грудень 2005 року, а їх оплата проведена за січень-листопад і частково за грудень 2005 року. Звідси робимо висновок, що, страхові компанії виконують свої зобов'язання на 100%, ці дані відображені в табл. 2.1.

    Таблиця 2.1

    Співвідношення витрат з виставленими і оплаченими рахунками МУЗ «ЦРП» в системі ОМС за 12 місяців 2005 року

    Показники

    СУМА, тис. Руб.

    виставлено рахунків

    29935,1

    оплачено рахунків

    28202,4

    Заборгованість по оплаті рахунків

    - 1732,7

    Касові видатки на 01.01.06р.

    25139,3

    Фактичні витрати на 01.01.06р.

    24638,9

    Співвідношення касових видатків:
    · З виставленими рахунками (викл. + ;-)

    · З оплаченими рахунками (викл. + ;-)

    -4795,8

    -3063,1

    Співвідношення фактичних витрат:
    · З виставленими рахунками (викл. + ;-)

    · З оплаченими рахунками (викл. + ;-)

    -5296,2

    -3563,5

    Представлені вище дані табл. 2.1 показують, що витрати МУЗ «ЦРП» укладаються в суму доходів: касові витрати менше виставлених рахунків на 4795,8 тис. Руб., А фактичні витрати - на 5296,2 тис. Руб. Хоча з точки зору оплачених рахунків ситуація не настільки сприятлива: касові витрати менше оплачених на 3063,1 тис. Руб., А фактичні - на 3563,5 тис. Руб. Але як би там не було, установа виставляє рахунки на велику суму, ніж витрачає. Це говорить про те, що підприємство вміє правильно співвіднести витрати з доходами. Різниця між касовими та фактичними витратами склала 500,4 тис. Руб. і являє собою кредиторську заборгованість по заробітній платі з нарахуваннями за грудень 2005 року.

    Розподіляючи витрати, пов'язані з оплатою праці, необхідно відштовхуватися від реальної чисельності співробітників, зайнятої в тій чи іншій сфері діяльності. Це передбачається з самого початку при складанні штатного розкладу, розділивши його на основні складові - бюджетне, підприємницьке, позабюджетне - зокрема обов'язкове медичне страхування. Точність витрат при такому підході буде максимальною, що також позитивно позначиться при будь-якої перевірки цільового використання бюджетних коштів. Витрати по заробітній платі МУЗ «ЦРП» в системі обов'язкового медичного страхування представлені в табл. 2.2.

    Таблиця 2.2.

    Структура витрат МУЗ «Центральна районна поліклініка» по ОМС за 12 місяців 2005 року

    Найменування витрат

    Касові видатки на 01.01.06р., Тис. Руб.

    Питома вага, %

    Фактичні витрати на 01.01.06р., Тис. Руб.

    Питома вага, %

    Оплата праці та нарахування-ня на оплату праці

    19021,2

    75,7

    20013,5

    81,2

    Заробітня плата

    15199,9

    15901,9

    Інші виплати

    Нарахування на оплату праці

    3821,3

    4111,6

    Послуги з утримання майна

    182,4

    0,7

    Оплата поточного ремонту будівель

    182,4

    Інші послуги

    913 ...........



    селища життєво важливими медикаментами;

    розробка нормативної бази по матеріально-технічному оснащенню ЛПУ.

    Теоретичні шляхи забезпечення фінансового благополуччя Центральної районної поліклініки, як і будь-яких інших установ прості - це збільшення доходів і зменшення витрат. Збільшити доходи можна двома шляхами:

    1. збільшенням обсягу наданої медичної допомоги;

    2. збільшенням цін.

    У будь-якому випадку збільшення обсягу послуг, що надаються, має комерційну спрямованість (включаючи обов'язкове медичне страхування), передбачає не тільки розширені можливості нашого медичного закладу, а й залучення додаткового потоку пацієнтів за рахунок проведення маркетингової політики, ефективної реклами, зміни ставлення до пацієнтів і т. Д .

    Основні напрямки зменшення витрат в МУЗ «ЦРП»:

    1. зменшення витрат шляхом прийняття обґрунтованих управлінських рішень;

    2. чітке визначення видів і обсягів послуг, що надаються пацієнтом за рахунок фінансування з бюджету, коштів ОМС або в рамках страхових програм з добровільного медичного страхування. Всі послуги, що виходять за ці рамки, виявляються за додаткову плату;

    3. використання стандартів (протоколів ведення хворих), що регламентує обсяг медичної допомоги при конкретному захворюванні. Послуги, що надаються понад стандартів, так само виявляються за додаткову плату.

    Слід зауважити, що зменшення витрат має свої межі, які можуть викликатися не тільки природними причинами, а й самої медичної доцільністю. В цілому ряді випадків вигідніше не скорочувати витрати, а збільшувати їх. Відшкодування нестачі бюджетного фінансування є первинною метою розвитку мережі платних медичних послуг.

    6. Удосконалення служби лікаря загальної практики (сімейного лікаря). Одним з найактуальніших пропонованих нами введень є вдосконалення служби лікаря загальної практики (сімейного лікаря) для поліпшення якості обслуговування населення, надання більш кваліфікованої медичної допомоги. Необхідно буде вести профілактичну роботу, надавати лікувальну допомогу в різних вікових групах - від малятка до старця. Не чекати виклику на будинок або відвідування лікувального закладу людини, якого наздогнав ту чи іншу недугу, а так би мовити, упереджувати: тобто самі медики повинні вести активні спостереження за станом здоров'я своїх підопічних.

    Сімейний доктор стане спостерігати, і щойно народжену дитину, і старого інваліда. Він разом з органами соціального захисту організовує медико-соціальну допомогу старим, сім'ям з соціально-незахищених груп населення, хронічним хворим, які потребують догляду. Якщо є необхідність, то саме сімейний лікар направить Вас на консультацію для стаціонарного або відновного лікування та санаторно-курортну карту видасть він. Більш того, йому дано право спостерігати за пацієнтом на всіх етапах надання медичної допомоги і в амбулаторно-поліклінічних умовах, і в умовах стаціонару. Реформа охорони здоров'я. // Російська газета. № 8. 16.03.05. С. 1,9

    Але і сам сімейний медик буде під постійним контролем, йому наказано щодня, в кінці робочого дня заповнювати «Щоденник роботи». Причому, якщо допомога буде надана в цей день декільком членам сім'ї, то відзвітувати потрібно за всіх.

    Оскільки медична система орієнтована на масове лікування та профілактику, необхідно паралельно з нею допустити створення приватної VIP-медицини, що не життєво важливих медичних послуг і взагалі створити умови вільної конкуренції для лікарів, які бажають мати приватну практику. Страхова і приватна медицина мають незаперечне право на існування в Росії, але не як базова, а як периферійна форма організації медичного обслуговування населення. Це означає, що цим формам повинні бути створені найсприятливіші умови для створення приватної конкуренції Страхови компанії і приватні медицини. // Російська федерація сьогодні. 2004. № 8-с. С. 52-55.

    7.Потреба в забезпеченні кадрами. В ході дослідження нами було виявлено, що проблема ресурсного забезпечення закладів охорони здоров'я та, зокрема, головним ресурсом - медичними кадрами, тісно пов'язана з основним завданням охорони здоров'я - збереженням і зміцненням здоров'я населення. В даний час в МУЗ «ЦРП» працює 131 лікар, що становить 45,4% від необхідного штатного розкладу. Однак, виявленими нами даними, до лікарських кадрів відносять працівників лікарів лаборантів, статистиків і ін., Тому реальна забезпеченість лікарями нижче статистичних даних. Крім цього, якість підготовки фахівців не завжди відповідає сучасним вимогам, в системі підготовки і перепідготовки лікарів середнього медичного персоналу є істотні недоліки, що виявилися в останній період в зв'язку з економічними та іншими проблемами. Зберігається неефективний механізм забезпечення галузі кадрами. При високій чисельності підготовки медичних кадрів відзначаються ще більш високі показники убутку з галузі з різних причин. Однією з причин несприятливої ​​динаміки кадрового потенціалу - невиправдано низька заробітна плата, яка не відповідає рівню кваліфікації лікаря або медсестри, недосконала тарифна система (ЄТС). Система оплати праці в охороні здоров'я пов'язана з недосконалістю методів нормування і оцінки праці медичних працівників.

    Проблема потреби і забезпечення кадрами залежить від системи підготовки, розподілу і удосконалення медичних працівників, де важлива взаємозв'язок первинної ланки охорони здоров'я, як замовника кадрів і навчальних закладів, які готують фахівців. Проблеми медичних кадрів вимагають комплексного підходу щодо їх вирішення, а також аналітичних розробок і наукової підтримки. Тому, на наш погляд, необхідно вирішення наступних завдань:

    Ш розробка нової кадрової політики в галузі охорони здоров'я;

    Ш аналіз кадрового потенціалу охорони здоров'я, створення моніторингу медичних кадрів;

    Ш розробка механізмів взаємодії лікувально-профілактичних установ і навчальних медичних закладів для цілеспрямованої підготовки та розподілу фахівців;

    Ш вдосконалення системи безперервного до- і післядипломної освіти;

    Ш вдосконалення системи сертифікації лікарів та середнього медичного персоналу;

    Ш вдосконалення системи підготовки керівних кадрів охорони здоров'я.

    8. Модернізація системи обов'язкового медичного страхування, передбачає:

    -упорядоченіе положення суб'єктів правовідносин з обов'язкового медичного страхування;

    -створення централізованої моделі системи обов'язкового медичного страхування;

    -завершення перекладу системи обов'язкового медичного страхування МУЗ «ЦРП» на страхові принципи. Діюча бюджетно-страхова система фінансування охорони здоров'я повинна бути перетворена в систему фінансування, засновану на страховому принципі, тобто двоканальна система надходження фінансових коштів в медичну організацію повинна поступитися місцем переважно одноканальної системі;

    -перенесеніе частини фінансової відповідальності в недержавний сектор. Страхові медичні організації повинні стати поінформованими покупцями медичної допомоги в інтересах застрахованих. Участь страхових медичних організацій в обов'язковому медичному страхуванні необхідно для створення в системі охорони здоров'я суб'єктів, економічно зацікавлених у захисті прав пацієнтів і в підвищенні ефективності використання ресурсів системи охорони здоров'я, що досягається завдяки конкуренції страхових медичних організацій. Одним з основних умов досягнення конкуренції - це реальний вибір самими застрахованими страхової медичної організації;

    -Зміцнення фінансової основи системи обов'язкового медичного страхування за рахунок реалізації територіальних програм і більш жорстких зобов'язань бюджетів суб'єктів Російської Федерації по ОМС непрацюючого населення. Страхові внески суб'єкта Російської Федерації на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення повинні встановлюватися в розмірі не меншому, ніж розмір, що забезпечує збалансованість суми коштів з усіх джерел, призначених для фінансування базової програми ОМС і її вартості;

    -залучення коштів соціального страхування для оплати додаткових обсягів медичної допомоги працюючому населенню.

    Якщо розглядати охорону здоров'я населення з точки зору державної політики, то ми помітимо, що одним із пріоритетних напрямків є розробка методичних підходів до вирішення проблем організації охорони здоров'я на регіональному рівні. Соціально-економічні процеси в Росії за останнє десятиліття посилили роль і відповідальність регіонів за стан здоров'я населення. Перед органами управління охороною здоров'я стоять два взаємопов'язані завдання: збереження ресурсної бази державної системи охорони здоров'я в сучасних умовах-з одного боку, з іншого боку подальший розвиток системи охорони здоров'я громадян, проведення реформ відповідно до загальнодержавною політикою реформування галузі. У реформуванні охорони здоров'я, що проводяться в регіонах, позитивним є збереження принципів вітчизняної охорони здоров'я з переважно державним сектором. У той же час виникають нові проблеми, вирішення яких носить загальнодержавний характер. Це: зниження доступності медичної допомоги, зростання витрат населення на її отримання, погіршення умов надання медичної допомоги, лікарського забезпечення, погіршення технічного оснащення та ін. Виникають також проблеми, які потребують наукового аналізу і розробок з урахуванням регіональної політики. Ми пропонуємо основні напрямки для розвитку регіональної охорони здоров'я, такі як оцінка стану здоров'я населення, оцінка ресурсного забезпечення охорони здоров'я, виявлення нових причин негативних і кризових явищ.

    Основними напрямками в розробці нової стратегії розвитку охорони здоров'я є оцінка стану здоров'я населення, оцінка ресурсного забезпечення охорони здоров'я, виявлення причин негативних і кризових явищ, створення нових моделей організації функціонування системи регіонального охорони здоров'я та ін. Власов В.В. Ваші права при отриманні медичної допомоги. М., 1999. .. Звідси випливають основні завдання:

    визначення динаміки та прогноз демографічних процесів, оцінка стану здоров'я населення регіонів, створення регіональних моніторингів здоров'я населення;

    визначення провідних факторів ризику захворюваності, смертності населення в регіонах;

    розробка і реалізація регіональних моделей і програм розвитку охорони здоров'я в регіонах.

    Дані профільні для регіонів завдання не можуть бути вирішені без забезпечення розробок таких проблем, як:

    Ш створення єдиної стратегії управління медичною галуззю на всіх рівнях;

    Ш забезпечення правової бази і статусу лікувально-профілактичного закладу (ЛПЗ) різного рівня;

    Ш створення механізмів подушного фінансування;

    Ш економічне обґрунтування Програми державних гарантій;

    Ш зміна принципів роботи з населенням щодо формування правильного ставлення до свого здоров'я.

    Підсумовуючи вищевикладене, можна сказати, що застосування пропонованої нами розробки щодо удосконалення структури управління та організації роботи МУЗ «Центральна районна поліклініка» дозволить до 2010 року зберегти і поліпшити здоров'я жителів міста, знизити материнську та дитячу смертність, інвалідність і загальну смертність населення, сформувати у населення вміння і навички здорового способу життя, поліпшення умов праці, зниження соціально-обумовлених захворювань. Впровадження даної розробки призведе до кардинальної зміни уявлення про МУЗ «ЦРП», в якому буде здійснюватися виробництво медичних послуг соціальної спрямованості, що сприяють зміцненню здоров'я людей. Наша програма зробить істотний вплив на організацію процесу надання медичної допомоги та лікувально-діагностичний процес ЛПУ, яке проявляється в підвищенні: технологічності, уніфікованості, інформативності, комплексності, ефективності та якості організації медичної допомоги.

    висновок

    У першому розділі даної роботи ми описуємо структуру змісту організаційно-правового забезпечення діяльності підприємства, даємо визначення поняттю підприємства, який не має основною метою своєї діяльності одержання прибутку. Воно є некомерційною організацією, яка має не правом власності, а лише правом оперативного управління майном, що є відмінною особливість від інших підприємств. У найменуванні підприємства міститься вказівка ​​на його організаційно-правову форму та характер діяльності. Основна мета підприємства - це надання медичної допомоги прикріпленому населенню. Підприємство є юридичною особою і функціонує на підставі Статуту, фінансується з коштів місцевого (міського бюджету), має самостійний баланс, розрахунковий рахунок, круглу печатку із своїм найменуванням. Ми описуємо принципи побудови організації медичних установ, виявляємо основні елементи системи управління і визначаємо роль підприємства на ринку послуг.

    У другому розділі ми визначили об'єкт дослідження, його статус, вказуємо підрозділи входять до складу МУЗ «ЦРП», визначили його юридичну відповідальність відповідно до законодавства Російської Федерації, мета створення даної установи, предмет діяльності, зобов'язання, Нами встановлено, що вищою посадовою особою, установи є головний лікар, який призначається і звільняється Комітетом охорони здоров'я при адміністрації міста, його права та обов'язки. В цьому розділі так само вказуються джерела майна і його фінансові ресурси, показується питома вага бюджетних витрат, а так само представлені таблиці, в яких відображені дані, що характеризують діяльність поліклініки.

    У третьому розділі показані напрямки вдосконалення організаційно-правового забезпечення діяльності МУЗ «ЦРП», перспективи його розвитку. Виявлено основні недоліки в діяльності підприємства, запропоновано шляхи його вдосконалення, пріоритетні завдання в області профілактики і зміцнення здоров'я населення.

    У ринковій економіці немає і не повинно бути постійно збиткових галузей. Це в повній мірі відноситься і до галузі охорони здоров'я. І ніякі посилання на специфіку галузі не в силах спростувати цього. Тим більше, що охорона здоров'я не володіє будь-якими властивостями, які визначили б його явну збитковість. Якраз навпаки. Охорона здоров'я має справу з найціннішим для людини - з його здоров'ям і самим життям Багненко С.Ф., Коган Є.І. «Підвищення економічної ефективності роботи стаціонару за допомогою інформаційної системи». Охорона здоров'я: журнал. 2001. - №3. С. 179. Вже одне це перетворює охорону здоров'я в потенційно одну з найбільш перспективних і високоприбуткових галузей.

    Так чому ж більшість медичних установ ледь животіє? Причина найчастіше досить банальна - держава, користуючись монополізмом, поводиться як недобросовісний покупець медичних послуг, не оплачуючи медичним установам їх повну вартість. Тим часом, нестача коштів у бюджеті не може служити виправданням такої поведінки. Якщо не вистачає коштів, значить обмежити обсяг купованих державою медичних послуг, але платити сповна за кожну з них. Треба гарантувати безоплатність медичних послуг за рахунок держави тільки в тому обсязі, який держава може забезпечити, взявши під повну опіку тільки тих, хто дійсно не може заробити на своє існування і медичне забезпечення. І не треба боятися, що ми позбавимо мільйони людей соціального захисту, що виражається в очікуваннях в чергах, в необхідності нести в лікарні свої ліки, шприци і т. Д., В повсюдно поширеній практиці вираження «подяки в кишеню» всім, починаючи від лікаря до санітарки. Якщо ми збережемо таку ситуацію, то ми до нескінченності тиражуватимемо взаємний обман, коли держава робить вигляд, що воно оплачує медичним установам їх роботу, а медичні установи роблять вигляд, що вони лікують хворих. Звичайно, держава зобов'язана не залишити галузь охорони здоров'я без уваги. І воно не повинно бути джерелом коштів, а створювати умови для розвитку галузі через стимулювання, благодійності, створення пільгової системи, оподаткування медичних установ, реформування системи обов'язкового медичного страхування, підтримку добровільного медичного страхування і т.д.

    Безумовно, не обійдеться і без закриття частини медичних установ в містах, але ось як раз це і буде першим найбільш явним позитивним результатом.Закриються лікарні, які не користуються попитом, що не мають можливості надати сучасну медичну допомогу через ветхість приміщень, через відсутність необхідного обладнання, через нестачу висококласних фахівців і т.д. Хіба це не злочин містити не повноцінні установи, які не здатні не тільки забезпечити необхідний рівень діагностики та лікування, а й санітарно-епідеміологічний режим? Хіба це не благо, що ми забезпечимо населення від відвідування потенційно небезпечних медичних установ?

    Важливо й те, що можна не допустити ніякого зниження доступності медичної допомоги. Добре відомо, що існує брак медикаментів, дозволяється немислима розкіш використовувати основну масу дорогого і дефіцитного обладнання в одну зміну. Але справедливості заради треба відзначити, що навіть в нинішніх умовах є досить великі резерви які можна використовувати для поліпшення ситуації. Чи можна зробити діяльність медичного закладу економічно ефективною? Можна, можливо. І приклад тому МУЗ «Центральна районна поліклініка», яке, перебуваючи в однакових економічних умовах з іншими лікувальними установами міста, виявляється здатним бути в числі лідерів охорони здоров'я за обсягами та якістю медичних послуг, демонструвати вражаючу фінансову виживання, вишукує можливість з року в рік нарощувати свій технічний потенціал. Устаткування для діагностичного центру, клінічної лабораторії, відділення стерилізації медичного інструментарію, рентгенологічного відділення - ось неповний перелік останніх найбільш великих придбань. Вишукуються можливість провести ремонт в ряді відділень установи. Найбільшу питому вагу касових видатків у консолідованому джерелі займаю доходи за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування - 88,2%. Виконується план лікарських відвідувань, за 2005 рік виконано на 105,2%. Покращився показник ліжко-днів денного стаціонару. Особлива увага приділяється навчанню медичних працівників - на курсах підвищення кваліфікації пройшли навчання 18 лікарів. Керівництво МУЗ «Центральна районна поліклініка» не зупиняється на досягнутих результатах, намагається знайти нові форми і методи в наданні медичної допомоги населенню.

    Такі основні результати дослідження, проведеного в дипломній роботі. Практична реалізація основних положень і ідей даної роботи, на нашу думку, зробить істотний позитивний вплив на розвиток і вдосконалення організаційно-правової діяльності закладів охорони здоров'я та галузі охорони здоров'я нашої країни в цілому.

    Список використаних джерел та літератури

    1. Цивільний кодекс РФ. Москва .: Вирма, 2002.

    2. Конституція Російської Федерації. Прийнята 12 грудня 1993р. М., 1993.

    2. Основи законодавства Російської федерації про охорону здоров'я громадян. Прийнятий Верховною Радою РФ 22.07.1993 № 5487-1; в ред. ФЗ від 2.03.1998. № 30-ФЗ; від 20.12.1999. № 214-ФЗ; від 2.12.2000 № 139-ФЗ; від 10.01.2003. № 15-ФЗ; від 27.02.2003. № 29-ФЗ; від 30.06.2003. № 86-ФЗ; від 22.08.2004. № 122-ФЗ; зі змінами, внесеними Указом Президента РФ від 22.12.1993 року № 2288.

    3. Постанова Уряду РФ від 13.01.96 № 27. «Правила надання платних медичних послуг населенню медичними установами».

    4. ФЗ РФ «Про некомерційні організації» від 12.01.1996г. № 7-ФЗ. прийнятий Державною Думою ФС РФ 08.12.1995г.ст.27

    5. Людина і охорону здоров'я: правила гри (1). Посібник для пацієнтів та їх родичів. СПб., 2001..

    6. Статут МУЗ «Центральна районна поліклініка». Затверджено наказом КЗ АБМО № 103 від 16.02.2004. Балаково, 2004.

    7. Абрютина М.С., Грачов А.В. Аналіз фінансово-економічної діяльності підприємства - Москва, 1998. 250 с.

    8. Антоку Р.В. «Комп'ютерна технологія оформлення записів в історію хвороби». Кремлівська медицина: Клінічний вісник. 2001 - №2. 115 с.

    9. Багенко С.Ф., Когонян Є.І. «Підвищення економічної ефективності роботи стаціонару за допомогою інформаційної системи». Охорона здоров'я: журнал. 2001. - №3. С. 177-180.

    10. Блінов А.Г. Кримінально-правова охорона прав пацієнта. Саратов, 2004. 300 с.

    11. Власов В.І., Крапівін О.М. Роботодавець: права і обов'язки. М .: НОРМА, 2004. 150 с.

    12. Гаспарян С.А. Класифікація медичних інформаційних систем. Інформаційні технології в охороні здоров'я: журнал. 2001 - № 10.

    12 с.

    13. Євдокимов В.В. Економічна інформатика". Санкт-Петербург, 1997. 507 с.

    14. Єрмаков В.В., Петраков Б.Д., Серенко А.Ф. Основи організації поліклінічної допомоги населенню - М .: Медицина, 2003. 362 с.

    15. Єрмолаєва О. З перших вуст. Старт реформи охорони здоров'я відкладено до березня. // Газета "Шегарскій вісник" від 23 листопада 2004 року - №- 145 (7974).

    16. Кадирова Ф.Н., Накатіса Я.А. Сучасні методи управління і фінансовий менеджмент установи охорони здоров'я. - М .: ГРАНТ', 2001. 300 с.

    17. Кадиров Н.Ф. Платні медичні послуги. М .: ГРАНТ', 2000..

    493 с.

    18. Ковальов А.І., Привалов В.П. Аналіз фінансового стану підприємства. - Москва, 1999. 350 с.

    19. Колчина Н.В. Фінанси підприємств. - Москва 2001. 250 с.

    20. Лимонов В.І. «Про використання автоматизованих систем санітарно-оздоровчими організаціями». Питання курортології і фізіотерапії: журнал. 2001. - №1. С. 35-37

    21. Макаров А.В. Захист прав громадян у сфері медичних послуг. М .: Ексмо, 2005. 200 с.

    22. Медична газета. 17.08.2005. № 63. 20 с.

    23. Миронов С.П. «Медична інформатика на початку нового тисячоліття». Кремлівська медицина, 2000. - №4 С. 7-8

    24. Миронов С.П., Ельчіян Р.А., Ємелін Н.В. Практичні питання телемедицини. М .: ГНІІЦ, 2002.

    25. Миро стин Л. Б. Логічне адміністрування Павловська А., Сєдих С. «Аналіз фінансової і господарської діяльності підприємства»: фінансова газета. 2002. № 42 (жовтень.). С. 14.

    26. О-Шеннескі Дж. Принципи організації управління фірмою (Пер. З анг. - М .: МТ Прес, 2001. 296 с.

    27. Прикіна Л.В. Економічний аналіз підприємства. - М .: 2002. 420 с.

    28. Російська Федерація сьогодні. Журнал. 8.04.2004. С. 52-54.

    29. Реформа охорони здоров'я. // "Російська газета". 16.03.2005. № 8.

    30. Рогозів Ю.І., Курбатов В.А., Ковальов Г.Ф. Удосконалення системи управління санаторію шляхом використання нових технологій. М .: 2000.

    31. Сергєєв І.В. Економіка підприємства. - Москва 2003. 300 с.

    32. Страхови компанії і приватні медицини. // «Російська федерація сьогодні». 2004. № 8-с. С. 52-55.

    33. У шаков Є.В. Права і гарантії в системі медичної допомоги. М .: КНОРУС, 2006. 200 с.

    34. Шевченко Ю.Л., Леонтьєв О.В., Мухіна А.П. та ін. Правові основи охорони здоров'я в Росії. М., 2000..

    35. Ю дин Б.А. Проблеми управління охороною здоров'я. М., 2002. - №3.

    36. Бухтурін Ф.Н., Грядунова Е.В., Нікольський В. І. Нові підходи до ціноутворення на платні медичні послуги, що надаються громадянам понад територіальних програм державних гарантій. http: // zdrav. ru //

    37. Ковальова А.В., Липко Ю.Ю. Методика збору та аналізу інформації в медичній практиці. http: // deagnostic.ru//

    38. Коваленко В. Останні штрихи до остаточного діагнозу. http: // pathology.medbox.ru//

    39. Рогозів Ю.І. Підвищення ефективності роботи медустанови. http://deagnostic.ru//

    40. читів С. Основні напрямки розвитку охорони здоров'я на 2006-2010 роки (за матеріалами уряду). опубл. 18.112005г. http://chizhov-sv.ru//

    ...........


    Головна сторінка


        Головна сторінка



    Удосконалення організаційно-правового забезпечення діяльності медичного закладу

    Скачати 117.14 Kb.